Por qué persiste el mito de la hidroxicloroquina

La hidroxicloroquina no parece tratar el COVID-19. Entonces, ¿por qué tanta gente todavía cree lo contrario? 29 de octubre de 2020

Imágenes de Getty / CatLane

La confusión en torno a la hidroxicloroquina es una de las partes más duraderas de la pandemia de coronavirus. No hay evidencia médica confiable que demuestre que el medicamento, que los médicos han usado durante años como antipalúdico y tratamiento para afecciones crónicas como el lupus, reduzca la gravedad de los casos de COVID-19 o disminuya la probabilidad de muerte en personas que tienen la afección. En última instancia, el consenso de salud pública es que la hidroxicloroquina no es el tratamiento del COVID-19 que nos sacará de esta crisis. Pero, durante un tiempo, nadie pudo culparte por pensar de otra manera.

El 28 de marzo, la FDA otorgó una autorización de uso de emergencia para que los médicos administraran hidroxicloroquina a algunos pacientes hospitalizados con COVID-19 que no podían participar en los ensayos clínicos. Menos de dos semanas después, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) anunciaron el inicio de un gran ensayo clínico para evaluar la hidroxicloroquina para pacientes con COVID-19. Luego llegó junio. El 15 de junio, la FDA cambió de rumbo, revocó su autorización de emergencia y escribió que los beneficios conocidos y potenciales de la hidroxicloroquina ya no superan los "posibles efectos secundarios graves". Unos días después, los NIH detuvieron su ensayo clínico porque "era muy poco probable que el fármaco del estudio fuera beneficioso para los pacientes hospitalizados con COVID-19". Las pautas de tratamiento de COVID-19 más actualizadas de los NIH (a las que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se refieren en su página sobre el tratamiento de COVID-19) recomiendan no usar hidroxicloroquina para tratar esta enfermedad. Y, sin embargo, persiste el mito de la hidroxicloroquina como nuestro salvador de COVID-19.

A medida que la pandemia se prolonga, todos estamos desesperados por encontrar una cura. Al cierre de esta edición, ha habido más de 8,9 millones de casos confirmados de COVID-19 en los Estados Unidos y más de 227.000 muertes confirmadas, junto con decenas de miles de muertes adicionales relacionadas con las circunstancias de la pandemia (como personas que no desean buscar atención médica). cuidado por miedo a contraer la enfermedad). La ciencia simplemente no está ahí para demostrar que la hidroxicloroquina es la respuesta al COVID-19. Entonces, ¿por qué el mundo se volvió loco por eso?

Cómo COVID-19, y la política, alteraron la forma en que hacemos ciencia.

Antes de profundizar en por qué la hidroxicloroquina sigue siendo noticia, aquí hay una introducción rápida sobre cómo los expertos investigan la seguridad y eficacia de los posibles tratamientos de COVID-19.

La única forma de saber si un tratamiento es seguro y realmente funciona con COVID-19 es mediante pruebas rigurosas. Los investigadores pueden considerar que un tratamiento es "exitoso" si cumple con ciertas métricas, como si reduce la probabilidad de hospitalización o muerte.

Los ensayos controlados aleatorios se consideran el estándar de oro en la investigación para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento. A menudo son "ciegos" de alguna manera, por lo que los participantes (y a veces incluso los investigadores) no saben quién está recibiendo el medicamento o un placebo, ya que la creencia de una persona de que está recibiendo tratamiento puede afectar su respuesta. Cuando un estudio es doble ciego, lo que significa que ni los investigadores ni los participantes saben quién está recibiendo el medicamento o un placebo, eso ayuda a prevenir fallas metodológicas, como los expertos que inconscientemente dan a los pacientes más enfermos el tratamiento experimental. Y los ensayos son aleatorios para garantizar que las características que podrían afectar la respuesta de una persona al tratamiento (sexo, peso, grado de enfermedad, etc.) sean iguales entre los grupos.

Otro tipo importante de estudio es el de observación, lo que significa que los investigadores dan a los pacientes un tratamiento y observan lo que sucede. Los estudios observacionales son más fáciles y económicos que los ensayos controlados aleatorios, pero es más probable que contengan sesgos o fallas de alguna manera. "Es posible pero no fácil" llegar a conclusiones científicas sólidas a partir de estudios observacionales, dice a SELF Eleanor J. Murray, Sc.D., profesora asistente de epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston.

Otra parte importante del proceso de estudio es la revisión y publicación por pares. Esto ayuda a garantizar que un estudio sea lo más preciso y veraz posible.Incluso entonces, "no creo que debamos asumir que ningún estudio en particular está libre de fallas", dice a SELF Ivan Oransky, MD, cofundador de Retraction Watch y vicepresidente de editorial de Medscape. "La revisión por pares puede ser un filtro importante, pero también se pierde mucho. Creo que el verdadero error es tratar cualquier estudio como definitivo ".

Como señala el Dr. Oransky, “Todos queremos que los medicamentos y otros tratamientos funcionen. Gracias al sesgo de confirmación, tendremos a ver lo positivo cuando nos enfrentemos a una amenaza existencial como el nuevo coronavirus ”, continúa. “Los estudios rigurosamente realizados nos mantienen honestos al reducir el riesgo de que nuestros datos estén sesgados o incluso incorrectos, y el escrutinio antes y después de la publicación reduce la probabilidad de errores que pongan en peligro la vida”.

El problema evidente aquí es que prácticamente nada es normal durante esta pandemia, incluida la forma en que los expertos investigan y utilizan diferentes tipos de tratamiento médico. Nunca hay un consenso del 100% en la ciencia, pero COVID-19 ha revolucionado completamente los sistemas médicos y sociales que normalmente darían la alarma acerca de que la hidroxicloroquina no es realmente efectiva.

Al comienzo de la pandemia, cuando los hospitales estaban abrumados, los médicos estaban dispuestos a intentar casi cualquier cosa en un intento por salvar a los pacientes críticamente enfermos. La hidroxicloroquina “era barata, estaba disponible, tenía algunos datos de laboratorio que la respaldaban y había algunas anécdotas fuera de China de que la gente sentía que estaba haciendo algo”, Vinay Prasad, MD, MPH, hematólogo-oncólogo y asociado. profesor de medicina en la Universidad de California en San Francisco que estudia medicamentos contra el cáncer, políticas de salud y ensayos clínicos, dice a SELF. En circunstancias normales, cumplir con estos criterios habría llevado a los médicos a estudiar un medicamento para un propósito específico, no a usarlo automáticamente. "Pero los tiempos desesperados exigen medidas desesperadas ... por lo que la gente se subió a bordo con la hidroxicloroquina con bastante rapidez", dice el Dr. Prasad. Además, la FDA ya había aprobado la hidroxicloroquina para varios usos, como el tratamiento del lupus, por lo que los médicos son esencialmente gratis para usarlo fuera de la etiqueta. "Esta es una situación única", dice el Dr. Prasad. "No hay supervisión. Los médicos realmente pueden hacer lo que quieran".

En la prisa por aferrarse a cualquier evidencia esperanzadora, algunos medios de comunicación exageraron la potencial promesa de la hidroxicloroquina, por ejemplo, al no dar el contexto adecuado cuando se habla de un estudio previo a la impresión. Esto se sumó a la confusión en la comprensión pública de la hidroxicloroquina. Con la investigación previa a la impresión, los científicos no han publicado su estudio en una revista, pero han hecho que su investigación esté disponible en línea porque el proceso de revisión por pares lleva tiempo. Dada la rapidez con la que está cambiando la situación del coronavirus, la investigación previa a la impresión publicada en fuentes como bioRxiv y medRxiv ha sido fundamental para ayudar al mundo a descubrir rápidamente información importante sobre esta enfermedad. El objetivo es que los artículos preimpresos eventualmente sean revisados ​​por pares y publicados en una revista, pero cuando parece que tienen respuestas a los misterios de COVID-19, puede tener un valor real compartirlos antes de que se lleve a cabo el proceso de revisión y publicación por pares. hecho. Dicho esto, es necesario que cualquiera que discuta estos estudios, ya sean periodistas o científicos, tenga claro el hecho de que este tipo de investigación aún no se ha sometido a una revisión o publicación por pares, porque no se garantiza que incluso los estudios previos más prometedores La investigación impresa se mantendrá bajo ese nivel de escrutinio. "Eso no siempre sucede por muchas razones", dice Murray. A veces, puede deberse a que un artículo termina teniendo una gran falla en el diseño o la ejecución. “La buena ciencia es difícil y lleva tiempo, por lo que en realidad es algo predecible que las primeras investigaciones sean las menos bien realizadas y las más propensas a resultar equivocadas, especialmente cuando tantos grupos se apresuraron a 'resolver' todo este COVID ", dice Murray.

Otro factor importante que hizo que el proceso de investigación de la hidroxicloroquina fuera anormal: algunos políticos y figuras de alto perfil le dieron a la droga una plataforma demasiado grande. El presidente brasileño, Jair Bolsonaro, ha afirmado que la hidroxicloroquina lo trataría cuando dio positivo por el virus. En mayo, el presidente estadounidense Donald Trump dijo que estaba tomando el medicamento de forma preventiva en caso de que contrajera la infección. Más tarde ese mes, dijo que había dejado de tomar la droga. Luego, el 2 de octubre, Trump anunció que había recibido COVID-19, lo que despertó un renovado interés por la droga en las redes sociales (esto a pesar de que los médicos del presidente nunca indicaron que estuviera tomando HCQ como parte de su tratamiento). . Algunos seguidores de estas figuras públicas, junto con varios científicos inflexibles, continúan apoyando públicamente el medicamento como un tratamiento potencial a pesar de que decenas de agencias y expertos en salud pública insisten en que la hidroxicloroquina no tiene un valor significativo contra el coronavirus.

"Creo que la sociedad se vio envuelta en la promesa de la hidroxicloroquina simplemente porque algunas personas prominentes la promovieron como una cura a pesar de la falta de evidencia", dice Murray. "Mi sensación es que casi cualquier cosa podría haberse promovido de la misma manera que la hidroxicloroquina y habría capturado la imaginación del público de manera similar".

Dicho todo esto, la ciencia más sólida no respalda la idea de que el HCQ trata o previene el COVID-19. "Eso es lo que tiene la medicina que es difícil ... Hay muchos más fracasos que éxitos porque la biología es realmente difícil", dice el Dr. Prasad. “Los científicos respondieron a la presión pública para investigar este medicamento, descubrieron que no era útil y siguieron adelante”, dice Murray. Pero incluso después de que la ciencia no parezca mostrar un valor significativo de un tratamiento potencial, pueden quedar algunos partidarios. "Creo que en este caso es probable que existan para siempre porque esta droga en particular se ha vinculado a creencias e identidades políticas", dice el Dr. Prasad.

Entonces, ¿qué dice realmente la ciencia?

La teoría

Primero, analicemos por qué algunos defensores de la hidroxicloroquina piensan que puede ayudar a tratar el COVID-19 en primer lugar.

Al principio de la pandemia, muchos epidemiólogos y expertos en enfermedades infecciosas pensaron que la hidroxicloroquina podría dificultar que el coronavirus ingrese a las células de una persona y se replique, como se informó anteriormente SELF. Muchos expertos también se preguntaron si el medicamento podría cambiar la respuesta del sistema inmunológico de una persona para que sea más eficaz contra el virus.

Algunos médicos e investigadores estaban especialmente interesados ​​en tratar de tratar COVID-19 mediante el uso de hidroxicloroquina combinada con zinc o azitromicina. El zinc ayuda al cuerpo a combatir las bacterias y los virus; cuando está presente en las células, parece que puede bloquear la replicación del virus SARS-CoV-2. Alguna evidencia sugirió que la cloroquina (de la cual la hidroxicloroquina es un derivado) podría ayudar al zinc a hacer este trabajo. Es por eso que algunos creen que el zinc hace “el trabajo sucio contra el virus”, dice a SELF Harvey Risch, M.D., Ph.D., epidemiólogo del cáncer y profesor de la Escuela de Salud Pública de Yale y la Escuela de Medicina de Yale.

La mayoría de las personas en los EE. UU. No tienen deficiencia de zinc, según la Clínica Mayo. Pero algunos grupos de personas que tienen más probabilidades de desarrollar casos graves de COVID-19, como los adultos mayores, también tienen más probabilidades de consumir menos de la cantidad diaria recomendada de zinc, según los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Como resultado, algunos investigadores han especulado que las personas con COVID-19 que tienen un alto riesgo de casos graves pueden evitar complicaciones graves si reciben hidroxicloroquina combinada con un suplemento de zinc al principio de su tratamiento. Sin embargo, como señala el NIH, "No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de zinc para el tratamiento de COVID-19".

En cuanto a la hidroxicloroquina y la azitromicina: la azitromicina es un antibiótico que trata infecciones bacterianas como la neumonía, que suelen desarrollar las personas con infecciones respiratorias virales (incluido COVID-19). Debido a que investigaciones anteriores sugieren que la azitromicina es eficaz para tratar a las personas con los virus del Zika y el Ébola, y que el medicamento puede ayudar a prevenir infecciones graves del tracto respiratorio en personas con infecciones virales, algunos investigadores plantean la hipótesis de que si la hidroxicloroquina fuera eficaz contra el COVID-19, agregar azitromicina a la combinación podría ayudar a tratar mejor los casos graves de coronavirus.

La investigación

Comencemos con los estudios que los defensores de la hidroxicloroquina suelen utilizar para respaldar su caso. Desafortunadamente, los principales estudios en este campo tienen limitaciones que ponen en duda sus hallazgos de que la hidroxicloroquina puede tratar el COVID-19.

Risch es autor de una reseña y una carta al editor, ambas publicadas en el Revista estadounidense de epidemiología, argumentando que los médicos deben tratar a los pacientes con COVID-19 de alto riesgo con hidroxicloroquina y azitromicina tan pronto como sea posible después de la infección.

Como evidencia de su punto, el Dr. Risch cita los resultados de una investigación como un estudio controlado no aleatorio en Brasil. El estudio, que no ha sido revisado por pares, se publicó en abril e incluyó a 412 personas que tuvieron síntomas "similares a los de la gripe" durante tres días en promedio y aceptaron el tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina. Las 224 personas que rechazaron el tratamiento formaron el grupo de control. El estudio encontró que aquellos que recibieron el tratamiento tenían menos probabilidades de ser hospitalizados por sus síntomas (1,9% frente a 5,4% para los controles). Pero, lo que es más importante, además de no ser revisado por pares, aleatorizado o cegado, el estudio no especifica si alguno de los participantes había dado positivo en la prueba de COVID-19. Esta es una limitación significativa: es imposible saber cuántas personas en el estudio tenían COVID-19 en lugar de otra enfermedad con síntomas similares.

El Dr. Risch también destaca una pieza de investigación observacional no publicada, publicada en julio, de 712 personas en Nueva York con infecciones confirmadas por COVID-19. El estudio fue una serie de casos retrospectiva, lo que significa que utilizó datos preexistentes para el análisis (en lugar de reclutar participantes específicamente para el estudio). De las 712 personas involucradas, 141 comenzaron a tomar hidroxicloroquina con azitromicina y zinc durante cinco días aproximadamente cuatro días después de que comenzaron los síntomas. Otras 377 personas no tratadas formaron el grupo de control. En última instancia, los investigadores encontraron que las personas en el grupo de tratamiento tenían menos probabilidades de ser hospitalizadas (2,8% frente a 15,4%) o morir (1 frente a 13 muertes) dentro de los 28 días de tratamiento. Sin embargo, hubo múltiples limitaciones con este estudio, como que los investigadores excluyeron a algunos pacientes y luego agregaron otros sin explicar por qué. Además, dado que la investigación fue retrospectiva, no hubo detalles sobre la edad del grupo de control, los factores de riesgo, la gravedad de los síntomas de COVID-19 o dónde recibieron el tratamiento. Los investigadores se ajustaron al hecho de que había casi tres veces más personas en el grupo sin tratamiento. Pero, a diferencia de los ensayos controlados aleatorios, las personas con aproximadamente las mismas características no se dividieron al azar en partes iguales entre los grupos de tratamiento y placebo para tener un campo de juego comparable.

Después de la publicación de estas piezas de investigación, un colectivo de miembros de la facultad de Yale, incluso en epidemiología, pero también en otras disciplinas, emitió una declaración que decía: “Hasta ahora, la evidencia no ha sido ambigua para refutar la premisa de que la HCQ es una terapia temprana potencialmente efectiva. para COVID-19 ”. La Escuela de Salud Pública de Yale también emitió una declaración en la que enfatizaba que la FDA había revocado su autorización de uso de emergencia para el medicamento en el tratamiento de COVID-19.

Incluso un julio Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas El estudio retrospectivo, que muchos defensores de la hidroxicloroquina citan en apoyo de la droga, tiene sus problemas. El estudio examinó a 2.541 adultos que fueron hospitalizados por COVID-19 en el Hospital Henry Ford en el sureste de Michigan. Algunos recibieron hidroxicloroquina, algunos recibieron azitromicina, algunos recibieron ambas y algunos no tomaron ningún medicamento. Los investigadores encontraron que las personas que fueron tratadas con hidroxicloroquina tenían un 66% menos de probabilidades de morir que aquellas que no recibieron ningún tratamiento, mientras que las que recibieron hidroxicloroquina y azitromicina tenían un 71% menos de riesgo de mortalidad que las personas que no recibieron tratamiento. Una limitación importante de estos hallazgos: las personas que tomaron hidroxicloroquina o hidroxicloroquina con azitromicina tenían aproximadamente el doble de probabilidades de recibir también esteroides que las personas que no recibieron ninguno de los medicamentos. Eso hace que sea difícil determinar qué fármaco fue responsable del beneficio observado. Eso es importante porque una cantidad cada vez mayor de ensayos clínicos de alta calidad ha sugerido que los esteroides pueden reducir el riesgo de muerte por COVID-19, lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud a actualizar su guía a principios de septiembre para fomentar los esteroides como tratamiento para pacientes gravemente enfermos.

Los estudios que ponen en duda la hidroxicloroquina como un tratamiento eficaz de COVID-19 tienden a tener un diseño más riguroso que los que sugieren que el fármaco puede ser útil contra la enfermedad. Sin embargo, eso no significa que no tengan sus propias limitaciones.

Por ejemplo, Murray señala un ensayo controlado aleatorio publicado este julio en El diario Nueva Inglaterra de medicina. Se incluyeron 665 personas en Brasil con síntomas de COVID-19 de leves a moderados (504 participantes tuvieron pruebas de COVID-19 positivas). "No es necesariamente el ensayo perfecto, pero es una evidencia mucho mejor que los otros estudios sobre este tema", dice Murray. Los investigadores asignaron al azar a los participantes para recibir un placebo, hidroxicloroquina sola o hidroxicloroquina con azitromicina. Los autores del estudio encontraron que aquellos que recibieron tratamiento tenían menos probabilidades de mejorar su "estado clínico" que aquellos que recibieron el placebo. Aquellos que recibieron cualquier tipo de tratamiento con hidroxicloroquina tampoco fueron menos propensos a recibir ventilación mecánica o morir que aquellos que recibieron el placebo. Sin embargo, como sugiere Murray, el estudio tiene limitaciones. No estaba cegado, por ejemplo. También fue financiado en parte por la compañía farmacéutica brasileña EMS Pharma, que vende hidroxicloroquina en su forma genérica.

Otro ensayo controlado aleatorio publicado en julio, este en el Annals of Internal Medicine, observó a 423 personas no hospitalizadas que dieron positivo por COVID-19 o tuvieron síntomas después de entrar en contacto con alguien que dio positivo. Aproximadamente la mitad recibió hidroxicloroquina al azar y la otra mitad recibió un placebo. Este estudio fue doble ciego, lo que significa que ni los participantes ni los médicos sabían quién recibió el tratamiento o un placebo. Las personas que recibieron hidroxicloroquina no tuvieron diferencias significativas en la gravedad de los síntomas durante 14 días en comparación con el grupo de placebo. Un análisis de seguimiento encontró que la suplementación con zinc tampoco tuvo ningún efecto. Sin embargo, una limitación fue que solo el 58% de las personas realmente se hicieron la prueba de COVID-19, debido a la escasez de pruebas.

Incluso con estas limitaciones, en este punto, parece claro que los estudios menos sólidos científicamente sugieren que puede haber un beneficio significativo al usar hidroxicloroquina contra COVID-19, mientras que los estudios diseñados más rigurosamente no están encontrando ninguno. Es por eso que el consenso médico general es que la hidroxicloroquina no es la respuesta a la pandemia de coronavirus.

Los riesgos

Además de la falta de evidencia de que la hidroxicloroquina sea un tratamiento viable para el COVID-19, tratar de usarlo de esta manera también conlleva algunos riesgos para la salud. Si bien la hidroxicloroquina es relativamente segura, puede ser muy tóxica en dosis más altas, como SELF informó anteriormente. Un ligero riesgo de arritmia cardíaca potencialmente mortal es uno de los pocos efectos secundarios conocidos. "Básicamente, no hay medicamentos que la gente pueda tomar sin efectos secundarios", dice Murray. "Este tiene algunos efectos secundarios graves que debemos tener en cuenta". Los investigadores continúan investigando activamente esto. Un artículo de opinión publicado en julio de 2020 en Lanceta advirtió que los problemas cardíacos relacionados con la hidroxicloroquina pueden aumentar durante la pandemia por varias razones, incluido el hecho de que muchos pacientes con COVID-19 ya tienen múltiples factores de riesgo.

Existen otros riesgos potenciales de administrar a las personas un medicamento no probado. El aumento de la demanda de hidroxicloroquina ha provocado una escasez que afecta a “personas para las que la hidroxicloroquina es un medicamento importante que les salva la vida”, dice Murray. Existe una preocupación adicional sobre la resistencia innecesaria a los antibióticos: si todas las personas con COVID-19 toman azitromicina, "no estará disponible para tratar otras infecciones en el futuro", dice Murray.

La línea de fondo

En última instancia, la evidencia más sólida que tenemos no respalda que este medicamento sea un tratamiento universal y eficaz para COVID-19. “Creo que hay muchos incentivos para apresurarse a publicar algo que parece que podría funcionar ... [pero] la forma más fácil de hacer ciencia es no considerar todas las cosas que podrían salir mal y no hacer preguntas realmente claras en de una manera realmente detallada y específica ”, dice Murray a SELF. “Mucha gente se dedica a la medicina porque quiere ayudar a la gente. Y todos los días no encontramos algo para tratar esto, mueren un gran número de personas. A todos les encantaría que esto funcione, pero no significa que funcione ".

La situación con el coronavirus está evolucionando rápidamente. Los consejos y la información de esta historia son precisos en el momento de la publicación, pero es posible que algunos puntos de datos y recomendaciones hayan cambiado desde la publicación. Alentamos a los lectores a mantenerse actualizados sobre noticias y recomendaciones para su comunidad consultando con su departamento de salud pública local.